重复经颅磁刺激对局灶型肌张力障碍的治疗研究

【摘要】第一部分重复经颅磁刺激对书写痉挛的治疗研究背景：局灶型手部肌张力障碍是以手部肌肉不自主收缩为特征,导致异常姿势和精细运动控制下降。书写痉挛是局灶型手部肌张力障碍最常见的类型。多为中青年起病。由于书写痉挛影响手部功能,患者的工作能力和职业生涯受损,多数患者有治疗的愿望。现有的治疗主要包括口服药和肉毒毒素注射。其中口服药只对少数轻症患者有效,肉毒毒素注射的疗效不如痉挛性斜颈、眼睑痉挛等其他局灶型肌张力障碍,还伴有比较明显的手部无力。目前认为,肌张力障碍发病机制与抑制不足有关。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种无创、安全的新型神经调控方法,已有学者将其应用于肌张力障碍的研究,初步的结果显示低频rTMS可能具有增加抑制,改善症状的作用。目的：观察rTMS对书写痉挛的治疗作用,并通过电生理和脑功能磁共振(fMRI)技术对肌张力障碍的发病机制和rTMS的作用机制进行初步探讨。方法：选取15例原发性书写痉挛患者,分为治疗组10例和对照组5例。给予治疗组1Hz、90%RMTrTMS刺激左侧运动前区,每日1200次,连续5天。在首次治疗前和5天治疗后进行fMRI扫描、电生理评估、临床疗效评估和患者的主观疗效自评等,并进行随访。对照组给予相同部位的假刺激,不进行fMRI扫描,其他评估指标与治疗组相同。同时有性别年龄匹配的健康志愿者作为fMRI的健康对照组。结果：治疗组和对照组在治疗前后书写痉挛评分量表(WCRS)、Burke-Fahn-Marsden(BFM)量表、书写时间、静息运动阈值、运动诱发电位(MEP)波幅的变化无统计学意义,组间WCRS、BFM量表、书写时间的差异无统计学意义。但治疗组在rTMS后WCRS、BFM运动量表、MEP波幅的变化幅度明显高于对照组。治疗组患者主观疗效自评明显优于对照组(P=0.006)。fMRI显示治疗组在治疗前与健康对照组相比,左侧初级感觉运动区激活增高,双侧小脑、双侧辅助运动区激活降低(P<0.05,未校正)。治疗后与治疗前相比,左侧初级运动区、运动前区激活降低,双侧小脑激活增高(P<0.05,未校正)。左侧初级运动区激活水平的变化与WCRS减分成正相关(r=0.5)。结论：1、连续低频rTMS后,书写痉挛患者的主观感觉明显改善,相关量表评分有改善的趋势,提示rTMS对书写痉挛的临床症状有改善的趋势,可进一步扩大样本量或选用更敏感的指标观察。2、连续低频rTMS后,MEP波幅有降低的趋势,提示连续低频rTMS有降低皮层兴奋性的趋势。3、左侧运动皮层在治疗后fMRI激活水平降低,提示低频运动前区rTMS可能通过增加皮层内抑制,降低运动皮层兴奋性,改善肌张力障碍症状。第二部分重复经颅磁刺激治疗痉挛性斜颈的初步研究背景：痉挛性斜颈是临床上最常见的局灶型肌张力障碍,以颈部扭转和姿势异常为主要表现,常伴有肌张力障碍性震颤和疼痛,可能导致功能残疾和社交障碍。肉毒毒素注射是目前痉挛性斜颈最主要的治疗方法,但由于颈部结构相对复杂,不同患者受累肌肉差异较大,需要比较熟练的注射技术。部分患者还可能出现抗体相关的疗效减退或无效的现象。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种无创、安全的新型神经调控方法,对于抑郁症、疼痛和帕金森病等疾病的治疗已经获得了初步的成果,但在治疗痉挛性斜颈方面的研究不多。一项病例研究和一项开放性研究提示rTMS对痉挛性斜颈可能有效,但缺乏假刺激对照,不能排除安慰剂效应。目的：观察低频rTMS对于痉挛性斜颈的治疗作用,并与肉毒毒素的治疗效果进行比较。方法：12例原发性旋转型痉挛性斜颈的患者纳入研究,分为治疗组和对照组。整个研究分为2步：第一步给予治疗组1Hz、90%RMTrTMS刺激左侧和右侧运动前区,每个部位每日800次,连续5天。对照组给予相同部位的假刺激。在首次治疗前和5天治疗后进行评价并随访,评价内容包括Tsui评分、西多伦多痉挛性斜颈评分量表(TWSTRS)、同侧和对侧静息运动阈值(RMT)和患者的主观疗效自评等。第二步在治疗组疗效消失1周后进行A型肉毒毒素注射,在治疗前和治疗后一个月对患者进行评价并随访,评价内容包括Tsui评分、TWSTRS和患者的主观疗效自评等,并与rTMS的疗效进行比较。结果：(1)治疗组和对照组在治疗前后Tsui评分、TWSTRS、同侧和对侧RMT的差异无统计学意义,组间Tsui评分、TWSTRS、主观疗效自评的差异无统计学意义。但治疗组在rTMS后Tsui评分和TWSTRS下降的幅度明显高于对照组。(2)BTX-A治疗前后Tsui评分、TWSTRS的改善有统计学差异,rTMS和BTX-A在TWSTRS和疗效持续时间上的差异有统计学意义。rTMS无不良反应,BTX-A治疗后半数患者出现可逆性不良反应。结论：1、连续低频rTMS对痉挛性斜颈的临床症状有改善的趋势,可进一步扩大样本量观察。2、RMT在连续低频rTMS前后无明显变化。3、BTX-A的在临床疗效和持续时间方面优于rTMS,但不良反应较rTMS多。
【作者】王琳；
【导师】崔丽英；
【作者基本信息】北京协和医学院，神经病学，2014，博士
【关键词】书写痉挛；重复经颅磁刺激；功能磁共振成像；肌张力障碍；痉挛性斜颈；肉毒毒素；

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